REZEPTANFORDERUNG

Tragen Sie bitte Ihren Rezeptwunsch in das nachstehende Formular ein.

Das Rezept liegt für Sie am übernächsten Sprechstundentag zu den normalen Sprechstundenzeiten zur Abholung bereit.
Sie brauchen zur Rezeptausgabe nicht auf andere Patienten zu warten, sondern können sich direkt an der Rezeption melden.
Die Ausgabe des Rezepts kann nur gegen Vorlage der Patientenkarte geschehen – deshalb bringen Sie ungedingt Ihre Patientenkarte mit.

    Ihre Daten

    Behandelnde Praxis der ÜBAG * (bitte auswählen)

    MEDIKAMENT 1

     


    MEDIKAMENT 2

     


    MEDIKAMENT 3

     


    MEDIKAMENT 4

     


    MEDIKAMENT 5

     


    MEDIKAMENT 6

     


     

     
    Bitte bestätigen Sie Folgendes (Ihre Rezeptanforderung kann sonst nicht versendet werden):
    Hiermit bestätige ich, dass ich Patient der Überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaft Schumann/Knevels/Hoffmann bin.
     

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